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透过现象看本质 | 肝郁不必疏肝

甘草医友会2020-03-27 11:47:03

甘草医友会第320期,每天一期,陪伴你的成长

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随着社会节奏的加快,人们的心理应激增加,情志因素所致的病证占据了较为重要的位置,由于情怀不舒,所欲不遂而致肝郁气滞的病证非常常见

对于肝气郁结的治疗,用四逆散或柴胡疏肝散大多能取得较好疗效,但也并非尽皆如此。

有些肝气郁结证或肝胃不和证,屡用舒肝之品初则小效,继则无效,究其原因,此乃为成说所囿,未能细究病因、整体辨证之故,现予以说明。

一、疏肝不应取之肺

尹某,男,46岁。2000年3月10日初诊。

主诉:脘腹胀满两月余,晨起两小时轻,下午重,胃脘痞塞不通,不痛。

自感在剑突下有一处面积5cm*5cm不适,按之觉沉重压闷。纳食一般,无恶心呕吐,大便2天1次,不,小便不利,胀甚时则须松解腰带,转矢气少,两胀痛,痛无定处

其母病故,悲伤过度。睡眠差,口不苦,舌质淡红,苔黄腻,中有裂纹,舌下静脉紫,脉弦有力曾服吗叮琳,斯达舒及中药未效。

胃镜检查萎缩性胃炎。综合上述症状,诊断为肝胃不和,血停滞,湿热中阻。治宜舒肝和胃,活血通络,祛湿和中。

方选柴胡疏肝散加减,药用柴胡12g,24g,壳、川朴各15g,制香附18g,郁金10g,苏梗15g,陈皮13g,川楝子12g,延胡索、藿香15g,苍术13g,茯苓、焦山楂、焦神曲、焦麦芽各15g,清半夏13g,水煎服。

5剂后,上证如故。考虑病程稍长,嘱续服5剂后,而未收寸功,此时感到困惑不解。从胀满,两胀痛,痛无定处来看,确系肝郁气滞,肝胃不和。何以疏肝理气,调和脾胃而不效

仔细分析病情,此病虽有肝郁之证,但其起因并非郁怒,《内经》曰“怒伤肝,思伤脾,悲伤肺,恐伤肾,喜伤心”。本病是由其母逝,悲伤过度,使肺气郁闭,肺气不宣,金不制木而致肝木横逆。

故其本在肺,其标在肝,治当宣肺以疏肝,佐以活血祛湿。方用麻黄汤、失笑散、霍朴夏苓汤加减,药用麻黄9g,桂枝12g,杏仁9g,甘草、生蒲黄包煎、五灵脂、藿香10g,川朴9g,清半夏、陈皮各10g,3剂,水煎服。

服后诸证大减,继服3剂,症状基本消失,后以香砂六君子汤收功。

按:证见脘腹胀满,两胁胀痛,走窜不定,诊为肝郁气滞当属无误,然用药不效说明未抓住矛盾的关键

本病起因为悲伤过度《内经》云“悲伤肺,肺与肝在五行中乃相克关系,正常情况下,肺金的宣发和肃降有助于肝木的调达,若肺气郁闭则肝木无制而横逆,使疏泄功能失常,而证见两胁疼痛不适。

对此证的治疗,若只注重疏肝无疑于扬汤止沸,应当宣肺以疏肝,这一点在逍遥散中用薄荷可资佐证。

中用麻黄汤宣肺以疏肝失笑散活血化痛;霍朴夏苓汤芳香化湿,醒脾开胃。诸药共奏宣肺疏肝,活血化湿之功。

对悲伤肺所致的病证,当分清悲伤过度是导致肺气郁闭的实证,还是肺气耗伤的虚证。

其认证关键在于证见胸闷喜叹息,深呼吸,自感呼吸不利,总以扩胸稍舒,兼见肝气郁结或肝脾不和之证为实证

证见胸闷少气乏力,气短难以接续,头晕心悸者则为虚证

实证当宣降,虚证当补益,二者不可混淆,以免犯虚虚实实之戒。

二、疏肝不应取之中

张某,女,40岁。2000年5月20诊。右疼痛2年

两对半、肝功能、B超检查均正常,迭进中药舒肝理气,活血化之品,疼痛不减,或略减复如故,终日忧心忡忡,怀疑检查有误

后经人介绍转余诊治,证见右隐隐疼痛,痛连右侧后背,精神不振,色萎黄,心悸,气短难以接续,神疲乏力,纳差胀,大便稀薄,夜寐欠安,闭经1年,性欲减退,身体消瘦,1年来,体重下降约2.5kg,舌质淡红,苔薄黄,脉沉无力。

综观诸证,虽有右疼痛的肝郁之证,然屡用疏肝之品不效,说明此证并非单纯肝郁,加之心悸,气短难以接续,色萎黄,大便稀薄,此显系一派中气不足之象。

辨证为心脾亏虚,中气下陷。治当补益心脾,升阳益气佐以理气。

药用:黄芪、炒术各30g,陈皮12g,升麻、柴胡各9g,党参30g,炙甘草12g,当归、芍各20g,川楝子10g,延胡索15g,砂仁9g,大枣6枚,生姜10g,水煎服。

3剂尽,胁痛减轻,精神好转,继以上方为基本方略事加减

15剂后,右疼痛消失,追访3个月,痛未再发,余证减轻,体重增加0.5kg。嘱续服归脾丸和补中益气丸缓缓收功。

按:足厥阴肝经布两胁,本案主诉胁痛,痛连后背,一般诊为肝气郁结当属无误。

然而了解前医治疗过程中屡用疏肝理气之品不效,就说明此证并非单纯的肝气郁结故当拓宽思路,另僻蹊径。

仔细询问,知除胁痛外,尚有气短心悸,面色萎黄,神疲乏力体重下降,身体消瘦等脾虚之证。

此时虽有胁痛,亦应以补益正气为主。因中焦脾胃为气机升降的枢钮,要使升降有节,脾胃必须健旺否则即会招致肝木的克制而形成脾虚肝郁。

中以陈皮、柴胡、升麻、砂仁、大枣等升举阳气党参、炒白术、黄芪、健脾补中。

在整理病案时,发现药竟是补中益气汤合金铃子散加减,斯时悟,《难经》云“损其肝者,缓其中”的含义。

对于肝疏泄失常的治疗,若属肝气郁结,肝胃不和之实证者宜疏若为肝气虚弱,疏泄不及之虚证者当补。

三、看似肝木横逆实乃药物反应

苏某,男,36岁。2000年11月26日诊。食欲不振,恶心,酸,逆两天。舌质淡紫,,脉沉弦有力。

证辨为肝木横逆,克脾犯胃,治以疏肝和胃,理气降逆。予柴胡舒肝散合左金丸,2剂,水煎服,并云2剂当效。

药尽症状依旧,余深感意外,谛思良久,追问病因,告之,两天前恶寒发热,头痛咳嗽,鼻塞流涕,医谓感冒,予肌注安痛安2支后,即感纳差,恶心,酸,逆。

以往次感冒,肌注安痛定,症状和这次一样,只是程度有轻有重。至此恍然大悟,遂改书过敏煎加减

药用柴胡、防风、乌梅、五味子各10g,丹参15g ,柴草13 g山楂、焦麦芽、焦神曲各12g, 2剂,水煎服。

1剂,症状基本消失,2剂尽,康复如初。

按:依据初诊时的证候群,诊为肝木横逆,克脾犯胃,予柴胡舒肝散合左金丸,满以为理法方药切合病机,可收预期疗效。

不料服药2剂症状未减,感辨证有误,追问病因,知是肌注安痛定的副作用。待改投过敏煎加味后,1剂知,再剂

由此可见,《素问•至真要大论篇》云“必伏其所主,而先其所因”是多么的正确。    从以上的病例,笔者体会到,作为医生,治病不可被表而现象所囿,更不能囿成说,临证当全分析病情,细究病因,遵循仲景观其脉证,知犯何逆,随证治之的原则,方能提高疗效。

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版权声明本文摘自《辽宁中医杂志》2001年第28卷第9期。著版权归相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。

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