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患者服药后感觉无效,医生该如何做才能渐治渐佳?

明医公开课2020-03-24 10:21:09



诊疗过程,需要反复判断


在具体病证的整个诊疗过程中,经常会出现反复判断的情况,如首次判断错误,后来又做出正确的判断,这一过程,可以是对他人所作错误判断的纠正,也可以是医者自己误诊所作错误判断纠正。


这是认识的深化过程,是认识由不正确到正确反映疾病本质的过程,亦是一次性判断与反复判断相统一的过程。即使判断正确,亦需反复判断。


许多疾病,尤其是慢性疾病,很难一药而愈,往往需要较长时间的治疗才能获效。因此,就少不了复诊和多次复诊的问题。初诊重要,复诊更重要,可以说复诊是认识疾病的深化过程。


有效不一定不更方,无效不一定更方


从临床所见,复诊病人大致有四种情况:一是有效,二是无效,三是加重,四是出现不良反应。


对于药后有效的病人,一般比较好处理,或不必再药,或效不更方,或做些微调,渐治渐佳。当然对于有效的病人,也不一定不更方。


对于药后无效的病人,要细审之,往往有以下几种情况:


一是:辨证、用药,均无差误,多因病程长、正气虚、邪气未伏,若如此,应坚持用原方,不要轻易改弦更张,否则会越改越乱。


二是:首次辨证用药不妥,此应当机立断,及时纠正。


三是:有些病人取了多剂药,首服数剂,效果很好,继服效果不好了,这可能是药应变而未变的(疾病是动态的)缘故。


此外,也应注意到病人自身的因素,如饮食、起居、情志变化等。


医生治病,贵能知误


从医生来说,要多责之于己。


对于药后加重的病人,除用药失当外,常有药性与病情相争较剧,而表现出病情加重之象,必须区别对待,要慎而重之。


对于药后出现不良反应,如呕吐、皮肤搔痒、腹痛、腹泻等,要查其所因,各得其宜。


总之,医生对病人服药后的每个变化,都须认真对待,切不可粗枝大叶,以遗人夭殃。所以说,医生治病,要能知误。既能知他医之误,又能知自己之误,误必纠之。


辨证治之证与误治之证,注意其伤


这里所说的“伤”字,是指正气所伤。


《素问•评热病论》说:“邪之所凑,其气必虚。”一般说,人在患病后,正气均有不同程度的损伤,尤其是误治之证,正气损伤必然更甚。若遇此类情况,应察其所因,知犯何逆,伤在何处,及时救治,绝不能一误再误。


《伤寒论》说:“一逆尚引日,再逆促命期”,就是指出误治后的严重后果。因此在整个治疗过程中,始终要注意“伤”字。


三易其方,治愈持续发热案


王某,女,65岁。2006年1月25日就诊。初诊主诉:持续发热2个月。


无明显诱因,发烧从下午2点到次日凌晨6点,发热体温37.3-38.8℃,不恶寒,夜晚自汗、盗汗,晨起身乏力,腿沉困,下午、夜晚口渴,饮水多,口苦口干,眠差,纳少,食欲差,二便调。


舌质紫暗,苔黄腻厚偏干,脉数有促象。


曾在当地医院查胸腹部CT、血培养、痰培养、结核抗体、肾功能等均无异常发现。既往有心律失常、浅表性胃炎、十二指肠球部炎、脑梗塞、失眠1年病史,服地西泮(安定)2片,方能休息5-6个小时。


初诊为邪伏募原之证。方用达原饮化裁。

处方:

厚朴10g  槟榔10g   黄芩10g

草果6g    知母10g   生白芍20g       

柴胡10g  白茅根30g 滑石(包煎)30g  

青蒿30g  生石膏30g 生甘草6g

10剂,水煎服,日一剂


二诊:服上药期间配合大复康,体温在37.2℃以下,停用西药则体温升高。仍低热,体温37.5℃,不恶寒,汗出,口唇脱皮,下午口渴饮水减少,痰转白,噫气频,食欲不振,大便溏,脉细数。


守方加强养阴之品。

处方:

厚朴10g   槟榔10g   黄芩10g

草果6g     知母10g   生白芍20g

柴胡10g   白茅根30g 滑石(包煎)15g

竹叶10g   生石膏30g 白薇15g  

炒麦芽20g 制鳖甲(先煎)30g

10剂,水煎服,日一剂


三诊:服上药自觉双下肢酸沉,体温不稳定,仍为37.5℃左右,盗汗,下午体温较上午高,夜间11点到凌晨2点时高,口干,下午饮水多,纳差,二便可,噫气,舌质淡胖,苔白厚腻,脉细。


上按邪伏膜原治之乏效,今以阳经郁火治之。

处方:

葛根30g    升麻10g    柴胡10g

羌活6g      独活6g     防风10g 

白芍10g    党参10g   白茅根30g 

车前草30g 天花粉10g 生甘草6g   

生姜3片     大枣4枚(切开为引)

15剂,水煎服,日一剂


四诊:近期体温波动较大,中午睡醒时体温37.4℃,20分钟后,体温自降至36.5℃左右,服药期间有2天体温下降,无盗汗,近2天,午后体温升高37.4℃左右。


晚间热,自扪肌肤热,口干口黏,饭后嗳气,脘腹痞满,大便干,2日一行,睡眠差,口干时上午不欲饮,午后欲饮;气短乏力,面色萎黄,语声低弱,舌欲溃疡;舌质暗,苔白厚,脉沉滞。


处方:

杏仁10g  生薏仁30g  白蔻(后下)10g

厚朴10g  清半夏10g  竹叶10g 

通草6g    青蒿30g     滑石(包煎)30g   

黄芩10g  生甘草6g

10剂,水煎服,日一剂

2006年4月7日来告,服上药低热渐除。


分析此案,明了得失


本案患者有不寐及卒中病史,近两月出现发热无恶寒,自汗、盗汗,口苦口干,口渴,纳差,舌质紫暗,苔黄腻厚,一诊、二诊按邪伏募原,治以柴胡达原饮病情无减。


三诊再细问症状,有出气热,小便黄,噫气,疑为阳经郁火,以升阳散火汤发散郁火,初见小效。


四诊,患者自扪肌肤热,大便干,2日一行,脘腹痞满,苔白厚,仍口干口苦,此为上、中、下三焦俱病,湿热弥漫,用三仁汤加味宣畅气机,清利湿热,病情见好。


从本病治疗过程来看,三易其方,病方得愈,一方面说明湿热之邪的腻滞性和病程缠绵性,另一方面也说明在首诊用药也有些失当,好在及时辨识,及时纠正,未造成大伤。


由此可见,治疗疾病的过程,也是认识疾病的过程,对病情复杂,寒热、虚实难以在初诊明辨者,应重视复诊。在三诊时,明了治疗的得与失,及时调整治疗的方案及用药,才能渐治渐佳。


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本文摘自《张磊临证心得集》(人民军医出版社)。由明医公开课整理发表。 转载请注明出处。


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