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20年20人|廖美琳:肿瘤治疗没有百分百,都是一步一步爬着过来

医生医事2019-04-14 12:06:58



文/戴志悦    摄/汤彦俊

“当年我跟吴善芳老师出门诊,他一到,早已等候在门口的患者,就齐刷刷地站了起来。”

对良医的这种尊重,今年84岁的廖美琳教授也“享受”到了——从医60余年,“我长成了你的样子”,这就是师承。

廖美琳教授是上海胸科医院首席专家。1970年,她参与了我国第一个肺癌病房建设,开启了肺癌的多学科治疗。从此,原本是呼吸科医生的廖美琳教授,走上了肺癌研究道路,见证了中国肺癌诊疗近48年的发展。

曾有人将肺癌临床进展比作是“蜗牛”。但近几年医学的发展,蜗速爬行30年的肺癌,终于开始加速。肺癌被化整为零,在基因层面精确诊断,逐渐击破。

肺癌成为了近20年治疗进步最明显的癌症之一,“以前讲天、讲月,现在开始讲年了。”廖美琳教授说。

生存11年的患者站在面前,这种收获的感觉很不一样

癌症的英文来自拉丁文的“螃蟹”,是因为“西医之父”希波克拉底在观察一例恶性肿瘤时,发现了从肿瘤中伸出了很多条大血管,看着就像螃蟹的腿一样。

一语成谶,这种病症像螃蟹一样在人类中横行霸道几百年,其中,肺癌的发病率和死亡率最高。

年过八旬的廖美琳教授还在出门诊,而且“越看越开心”,因为“以前看着看着病人就没了,现在经常能遇到7、8年的病人来门诊看我。”

面对患者病痛的无能为力,是医生最大的挫败感;对于治疗的“不确定性”,则是医生最大的苦恼。

肿瘤医生尤其如此,任何药物的有效率,放在每一名患者身上时,都是只能是一种参考的概率,而不是“确定”答案,因此,每一名肿瘤患者实际上都是在摸索着治疗。

廖美琳:

我面对的大部分都是晚期肺癌病人,一般状况都很不好。给病人治疗的时候经常很苦恼,如果治疗效果不好,下班回到家心里都很苦闷。给他用药后会怎样,前途如何?我不清楚,病人更不清楚。

有一天,在门诊遇到一个病人,送我两包肴肉,然后给我鞠三个躬,说:“我活了11年了,现在也很好,自己从镇江坐火车来的。”这个时候真正觉得医生的价值。

还有,过年的时候病人家属给我打电话,我也不好问“人活着吗”。有时候是病人自己打电话来,我就很高兴,这个年都过得特开心。

以前经常是看着看着人就没有了,然后又换一个。而现在,经过这么长时间,他还能来看你,站在你面前,这种收获的感觉,很不一样。这个时候我才体会到当医生的好处,不然太辛苦了——疾病这么复杂,你面对的又有太多的未知,医生不是神仙,但又很想给病人看好,所以要动很多脑筋。

肿瘤治疗没有百分百,都是爬着过来


技术日新月异,推陈出新,尤其是电器、电子产品更新换代的速度飞快。医学有相似,也有不同。

临床进展如此之快,以至于医生如果几周不学习,就跟不上脚步了;而医学进展又如此之慢,证对证伪常常都需要十几年,甚至几十年,一切探索的痕迹都会被记录下来,时间会淘汰一部分错误和落后的,也会将有效的治疗方法保存下来。

临床医学就是这样一门有味道的专业,人类与疾病斗争几千年的经验积累,传承下来为今天的病人服务,并且还要与时俱进将快速发展的科学融入临床实践,解决问题,不断提高诊疗水平。

“医学是一个相加的过程。”廖美琳说。

廖美琳: 

我在上海市胸科医院遇到了两位好老师,一位是徐昌文教授,另一位是吴善芳教授。

他们开辟了肺癌多学科治疗的道路,并开设了肺癌病房,内科、外科、病理科、影像科,多学科探索肺癌的诊断治疗。1980年,他们写了中国的第一本《肺癌》,唤起了很多的医务人员专注于肺癌临床和研究,这本书也获得了1982年度全国科技著作一等奖。

1970年我开始接触肺癌化疗时,还只是呼吸内科的一名主治医师,对肿瘤治疗知识所知无几。两三年后,老师们派我去北京学习,并嘱咐我一定要先去拜访孙燕大夫。这一次见面,对我开展肺癌临床工作的方向有着深刻的影响。孙大夫说他的老院长吴桓兴教授有一个说法:肿瘤的发展与肿瘤细胞增殖生长相关,可用肿瘤倍增时间来测算肿瘤生长情况,可以藉以采取相应的治疗。

返家途中,我反复思索这一席话。一回到上海,我和同事们就着手肺癌倍增时间和手术治疗预后的研究,1978年发表在《中华内科杂志》后,接到了《中华医学杂志》英文版约稿和国外学者的来信咨询。这是我第一篇有关肺癌的论文,也是我成为肺癌肿瘤内科医生的一个转折点。

之后,我们开始做小细胞肺癌的临床研究,这是挺难弄的家伙,是肺癌中恶性度最高的,病人可在三个月就死亡,五年生存率小于5%。现在治疗小细胞肺癌已经有有效的办法了,但在80年代时,我们医院没有放疗,唯一的办法就是外科做手术,加上内科医生做化疗。做了一百多例之后,吴善芳老师让我把这些病例分析总结一下,结果发现,用手术加化疗的方法,五年生存率竟然达到36%。

这是我们做的第一个临床研究,并由此开始了一个又一个肺癌的临床研究。临床医生的科研,就是从临床上发现病人的实际需要,研究性地去寻找解决问题的方法。

正是基于这样的思路,90年代开始,我们进行了外周血造血干细胞治疗肺癌的临床研究,以及联合北京、上海五六家大医院一起,做肺癌术前和术后的治疗。这项研究,基本与国外同时起步,大家一边治疗,一边总结,最后得出的结论与国际上的结论一致。

这种多中心的临床研究,让我体会到了团队间协作的重要性。从这个方面来说,中国的肺癌临床研究工作起步不晚。

肿瘤治疗从来没有百分百,都是每一步加一分加两分加三分,爬着过来。

肺癌,最初我们没有很好的、正规的、规范的治疗方法,但从1970年到1990年,化疗取得很大的进步,这是第一个时代;第二个时代是上世纪90年以后,有了第三代化疗药,效果提高了,副作用也降低了;2000年以后,靶向治疗开始出现,使肺癌的治疗变成了一种艺术;最近几年又出现了免疫治疗。

大家总觉得有了新的,旧的就丢掉,新陈代谢。但我们医学上不是这样,肿瘤治疗绝不是有了新方法就把前面有效的治疗方法丢掉,而是互相结合,发挥更大的作用。所以,化疗联合手术放疗,或靶向治疗耐药后,都还需要化疗。

90%以上的肺部结节都不是癌,亲朋好友不要乱出点子

1983年6月,廖美琳教授考取世界卫生组织基金,赴加拿大麦克马斯特大学研修运动呼吸生理、临床流行病学和肺科临床。教授故意考她,拿出了一张病人的片子。廖美琳看完后,说抽掉胸水,里面有肿块。教授大吃一惊,向她竖起大拇指。廖美琳说:“不是我本事大,而是这种情况我们在中国看得多了。”

这就是当年中国肺癌患者的普遍情况,大多数一经发现都已是晚期,“肺癌大得像‘生煎包’。”大量胸水,全身转移。肺癌治疗效果较差的主要原因之一是难以早期发现,2/3的临床病人确诊时就是中晚期;原因之二是有明显的淋巴道和血道远处转移倾向。

如今,肺部检测设备越来越灵敏,能捕捉到仅几毫米的微小病灶。廖美琳教授说:“医生对于这些早期小病灶的辨认非常重要。因为肺部的小病灶很多,结核、炎症、出血等都可能引起。”

主编出版了《微·小结节肺癌》一书,指导国内临床医生如何面对千变万化的肺部小结节诊治。这是国内第一部系统阐述“微·小结节肺癌”的专著,明确告诉大家:“肺部微·小结节不等于早期肺癌,肺内很多疾病都会形成结节,从微·小结节中鉴别出肺癌,肺癌手术干预的关键。我们既不提倡对微·小结节的姑息,更不提倡在没有明确诊断的前提下,对肺部微·小结节病灶进行不必要的手术。”

廖美琳:

认识小结节也是大课题。我们对小病灶手术的结果,5年生存期是90%以上,等于治愈,无论是1厘米还是2厘米,病理亚型也都没差异。

昨天门诊就有一个体检查出肺上有结节,病人还哭了,我劝她手术,因为她这个从片子上看来很像癌。但也有一些病人,我说可能不是癌,可以继续观察不用急着开刀,可是他心理上十分紧张,焦虑万分,影响工作、生活,带来莫大痛苦。

肺部90%以上的结节都不是癌,但病人一听有结节就吓坏了,急急忙忙就跑去开刀。我告诉病人不是癌,也不是凭空说的,都是通过检查资料仔细辨认大量思考之后才给他得出这样的结论的。

所以病人心理健康也很重要,很多病情不用着急,是可以等的。另外,病人家属更不要瞎着急。有些时候,家属、朋友听说某某人肺上长了东西,都着急不得了,都来出点子想办法。我告诉大家,不要着急,没有根据就不要乱出点子,要听医生的,安心治疗。

给青年医生多一点时间吧,他们太忙了

当学科带头人当然很光荣,但是也很辛苦,必须不停地学习,不能落后,否则会影响一班人。

廖美琳教授年轻时有一次值班时,看到紧急呼叫灯亮起,她第一个冲到了病床前,发现患者呼吸困难,情急之下她一把将患者倒提起来,让护士拍着他的背呕出堵住气管的血块。要知道,这是个体重不轻的成年男性患者,瘦弱的廖美琳,也不知道当时哪来的力气。

这就是医生的本能。

因为高考前夕父亲的意外病逝,廖美琳临时改变了志愿报考了医学院,即原上海第二医科大学医疗系。由于当时对学医并没有真正多少兴趣,大学时都是“临时抱佛脚”应付考试,毕业后被分配到正在建院的上海胸科医院的呼吸内科。有一次跟着带教的上级医生查房,被提问“氧离曲线”,廖美琳卡壳了,一旁的技术员却对答如流,老师严肃的批评让她很是羞愧。

从此,廖美琳结束了应付式地学习,开始发奋学习,经常偷偷溜进图书馆借书。直到现在,她还记得工宣队员评价说:“这个医生,病人肯定会放心的,因为她会看书。”

读书这个习惯一直跟随廖美琳至今。“一天不看书,就看不好病。虽然文章不能救人,但是没有知识的储备,绝对当不了好医生。读书是一个医生掌握新知识、加强自身力量的最佳方式。” 这是廖美琳对自己的告诫,也是对后辈的教诲。

廖美琳:

我们做内科医生虽不拿手术刀,但每一个诊断,都要像绣花一样细心,每一针都不能扎错,赶时间是看不好病的。

我想说,给青年医生多一点时间吧,他们实在太忙了。

现在拿手术数量、门诊数量来作为评定医院、医生的工作,我觉得不够科学。医院不是生产车间,医生不是生产工人。这样的做法和管理都造成了年轻医生的急躁心理。年轻的临床医生最重要是积累临床经验,目标不应该是各种指标,而是怎么对病人有利;科研也应该是解决临床中的问题,要接地气。

肿瘤医生一定要跟病人接触、谈心,才能真真实实知道病人的痛苦,病人的食欲、精神、心理状态、家人支持、身体变化等等,都是需要谈心来获得的。医生真正的老师是病人,通过谈心可以从病人身上学到很多东西。

可是现在很遗憾,年轻医生都忙得没时间和病人谈心了。

现在,很多医院科室的人员结构是倒金字塔,也就是主任医师、副主任医师多,而住院医生越来越少。而且住院医大部分都是在读的博士、硕士研究生,常常认为自己只是个学生。我想说,无论是谁穿上白大褂就不再是学生,而是医生,医生的责任是天生的,并不能以为“我是来学习的”就不用承担负责。

医生要有耐心、不忘初心,还要有一颗探索的心。医生要为病人操心的心,多想想多琢磨。我有时候下班回到家,脑子里还在想病人的治疗方案,想着想着就打个电话给病房改个医嘱。

现在全社会都有浮躁倾向,一定要想办法改变,沉下来,医生更加是如此。不管怎么样,我们的职业面对的都是给人解决痛苦、性命攸关的问题。

我1957年医学院毕业,现在已经80多岁了,当了60多年的医生,经历过很多的政治环境。

我是教会学校出来,所以在如何对待别人、对待病人方面,我接受过很多外国的理念,我的思想是中西结合。比如当年在学校,做尸体解剖时必须全体肃立,低头、默哀。而如今,很多医学生在这样的场合可能还在谈笑风生,这是不对的。医生必须尊重生命,你手中的是一条命,虽然已经死去,但他/她还在帮助你,让你去做解剖来学习,你必须尊重他。这种做医生的基础,任何时候、任何年代都不能丢。

(感谢志愿者黄锦花对文章进行校对)

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戴戴(戴志悦)

独立医学人文记者 |《遇见肿瘤名医》作者

曾任人民日报《健康时报》编辑部副主任 

曾任腾讯健康频道副主编

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